Når sikkerhedsafvigelser bliver normalen: Sådan undgår du safety drifts

Hvad er normalisering af afvigelser?

Normalisering af afvigelser sker, når medarbejdere gentagne gange afviger fra sikkerhedsprocedurer, uden det har nogen umiddelbare negative konsekvenser. Over tid stopper medarbejderne med at se afvigelsen som en risiko, og i stedet bliver ‘genvejen’ den nye normal. Når det sker, er der ikke længere nogen, der ser behovet for at stille spørgsmål ved eller udfordre den. Hos EcoOnline omtaler vi dette som ‘safety drifts’.

I januar 1986 brød rumfærgen Challenger sammen kun 73 sekunder, efter den blev sendt afsted og dræbte alle syv besætningsmedlemmer. Den kommission, der blev nedsat for at undersøge katastrofen, sporede til sidst den tekniske årsag til svigtende O-ring-tætninger, som lod varm gas slippe ud fra en booster-raket. Men hvad der var endnu mere bekymrende var, at NASA havde kendt til O-ring-risikoen i årevis, og alligevel traf de beslutningen om at opsende nye rumfærger. Og det gik. Indtil den tragiske Challenger-opsendelse. Mønstret med at acceptere en kendt risiko, bare fordi intet var gået galt endnu, er det, der gennem Diane Vaughans arbejde gav ophav til begrebet ‘Normalisation of Deviance‘.

Normalisering af afvigelser vs. simple regelbrud

Regelbrud er typisk fokuseret på handlingerne hos en bestemt person eller gruppe, der gør noget imod reglerne, mens normalisering af afvigelser er det, der sker, når de små regelbrud gentager sig, bliver vedvarende og udbredte.

På en måde er “regelbrud” en simplificering: Samtalen om det ender ofte med at handle om at finde og placere skyld, fordi et regelbrud kræver en regelbryder. Men når et mønster af afvigelser først bevæger sig ind i normalisering, oplever medarbejderne det typisk slet ikke som at bryde en regel. Det er bare sådan, vi gør (nu).

Regelbrud bliver typisk fremstillet som en enkel, individuel handling. En person eller gruppe afviger bevidst fra en kendt standard eller procedure, og skyld placeres derefter. Normalisering af afvigelser beskriver noget andet; det er den gradvise, ofte kollektive forskydning i, hvad en gruppe begynder at opfatte som selve standarden.

I Challenger-katastrofen havde NASA allerede gennemført 14 opsendelser med de samme fejlbehæftede O-ring-tætninger. Og efterhånden som disse O-ring-fejl gentagne gange blev accepteret uden konsekvenser, holdt de helt op med at blive set som afvigelser. Afvigelsen var blevet normen.

Med andre ord: Når afvigelser gentager sig uden konsekvenser, holder de helt op med at blive set som afvigelser i medarbejdernes bevidsthed. Det er det, der adskiller normalisering af afvigelser fra simple regelbrud. Ved regelbrud er det i det mindste muligt at placere individuel skyld.

Se vores optagede webinar ‘Fra intention til praksis: Sådan lukker du hullet i sikkerhedskulturen’, hvor vores Senior Solutions Consultant, Henriette, gennemgår emnet:

Se webinar om emnet her

Hør mere om, når afvigelser bliver den nye normal

Se optagelsen af webinaret her og bliv endnu klogere på normalisering af afvigelser og safety drifts.

Se med nu

Når vi tager sikkerheden for givet, kan afvigelser blive den nye normal

Når sikkerheden begynder at ‘skride’, er det afgørende at forstå, hvilke årsager, der kan lægge bag tendensen i første omgang. En af dem er, at vi tager sikkerheden for givet. Det kan give et skift i mindsettet og forståelsen for risici blandt medarbejderne.

Når vi tager sikkerheden for givet, er det ofte på baggrund af en periode uden alvorlige hændelser eller ulykker i en organisation. Jo bedre det går sikkerhedsmæssigt (på papiret), desto mere selvsikker (og selvtilfreds) bliver medarbejderne. Det er det, Steve Arendt og Mark Manton omtaler som “Superman-komplekset”.

Produktionspres og “det går jo fint”-mentalitet

Øget pres i produktionen er en af de mest almindelige årsager til, at safety drifts finder sted, især i højrisikoindustrier. I tilfældet med Challenger-opsendelsen havde projektet allerede været igennem flere aflyste opsendelser, og presset for at få rumfærgen i luften blev kun større og større.

Hvis det ikke bliver håndteret omhyggeligt, kan produktionspres og sikkerhed nemt trække i hver sin retning, hvor ‘quick-wins’ i det ene sker på bekostning af det andet. En arbejdsplads, der ignorerer sikkerhed til fordel for ren produktivitet, risikerer at mærke andre store konsekvenser på den lange bane – som mistrivsel, dårligt ry, flere hændelser o.l. Men det direkte modsatte virker heller ikke. For i teorien er den sikrest mulige arbejdsplads en, hvor der slet ikke bliver udført arbejde. Målet er en mellemvej, hvor risikoen reduceres til så lavt som praktisk muligt (ALARP).

En af de typiske forklaringer, medarbejdere giver på, hvorfor regler og procedurer ikke bliver fulgt, er en version af:

• “Der er ikke sket noget slemt endnu” eller
• “Sådan har vi altid gjort.”

Begge forklaringer er tydelige tegn på, at sikkerheden kan være ved at skride i organisationen. I begge udsagn er det tydeligt, at arbejdet udføres anderledes end forventet. Årsager til, at det sker, kan være:

• Risikonormalisering – medarbejderne er begyndt at tage genveje (ofte for produktivitetens skyld), og de genveje har ikke umiddelbart ført til en hændelse eller anden negativ konsekvens.
• Risici bliver ‘kontrolleret’ fremfor at blive fjernet eller forebygget. Det kan få medarbejdere til at tro, at risikoen ikke længere er reel og at reglerne derfor ikke længere gælder.

Det er værd at overveje, at risikonormalisering og normalisering af afvigelser kan forstærke hinanden. En medarbejder kan finde på en workaround, der sparer tid (men kompromitterer sikkerheden), som – hvis den ikke fører til en hændelse – bliver repeteret og normaliseret. Over tid kan medarbejderen opfinde endnu en workaround oven på den forrige, som allerede er blevet normaliseret (“sådan har vi altid gjort”). Det kompromitterer sikkerheden endnu mere og kulminerer i sidste ende i en hændelse. Ligesom vi så i Challenger-sagen, hvor de fejlbehæftede O-ringe havde været i brug ved flere tidligere opsendelser, hvor der ikke gik noget galt.

6 tegn på, at sikkerheden bliver taget for givet på din arbejdsplads

• Produktionspresset stiger, og I skal gøre mere med mindre
• EHS-data og -dashboards ser fantastiske ud, med få advarselstegn
• Det er lang tid siden den seneste (rapporterede) hændelse
• Der er bonusser knyttet til sikkerheds-KPI’er som fx antal månedlige sikkerhedsobservationer
• Afdelinger arbejder i siloer med begrænset kommunikation imellem dem
• Rapportering af nærved-hændelser og hændelser er langsom og træg

Fra små genveje til normalisering til fiasko

Ulykker kommer ikke ud af det blå – de kommer af risici, der har været synlige længe nok til at kunne forebygges. Og det er grundprincippet bag ‘safety drift’ tankegangen. Hændelser kommer altid på bagkant af en periode med stigende risici i organisationen, og nogle gange bliver de risici opdaget og erkendt, andre gange gør de ikke.

I løbet af denne periode vil flere “latente fejl” typisk få lov til at ophobe sig, ofte fordi ting bliver taget for givet eller simpelthen overset i organisationen. Og det er den gradvise ophobning – ikke en enkeltstående begivenhed – der risikerer at føre til fiasko.

Ting går galt, fordi ting er galt.

Hvad forskningen siger om normalisering af afvigelser

Hullerne i osten

En vigtig grund til, at selv gode sikkerhedssystemer og organisationer med en tilsyneladende stærk sikkerhedskultur risikerer at fejle, er det tidligere nævnte “Superman-kompleks”. Succes (eller snarere fraværet af fiasko) har en tendens til at øge tilliden til organisationen og procedurerne – typisk uden at man overvejer, om den underliggende risiko er faldet eller ej. Det er også derfor, forskere har argumenteret for, at fortiden – særligt inden for sikkerhed – ikke forudsiger fremtiden.

En lang periode uden hændelser fortæller dig ikke nødvendigvis ret meget. Det illustrerer den “Schweiziske ost”-modellen af James Reason ret godt. Alle de faktorer, der skal til for at en hændelse kan opstå, findes allerede på arbejdspladsen, men det betyder ikke, at hændelsen sker i dag eller i morgen. Risikoen vokser, efterhånden som flere “huller” flugter over tid, indtil der til sidst åbner sig en bane lige gennem systemet, og en hændelse bliver næsten uundgåelig.

Normalisering af afvigelser i højrisikoindustrier

Enhver organisation er ligesom en levende organisme, påvirket af skiftende produktivitetspres og budgetter, personaleudskiftning og en foranderlig sammensætning af underleverandører. Også organisationer i højrisikoindustrier har tendens til at være komplekse af design. Og denne kompleksitet gør det svært at forudsige, hvordan en ændring i ét system vil forplante sig gennem resten af organisationen.

Og selvom disse organisationer typisk har strenge EHS-politikker, er det en anerkendt drivkraft bag normalisering af afvigelser, at genveje eller ændrede arbejdsmetoder ofte slet ikke opstår af produktionspres. I stedet opstår de for at udfylde huller, som uklare eller vage procedurer efterlader.

Safety drifts starter med normalisering af afvigelser

Safety drifts kan opstå på baggrund af en række årsager, hvor normalisering af afvigelser er en af de mest betydningsfulde. Men det, der er vigtigt at huske er, at normalisering af afvigelser ikke nødvendigvis sker bevidst.

En del af grunden til, at ‘driftet’ er så svært at opdage, er, at det sjældent sker på én gang. Det er en gradvis forskydning, der sker så langsomt, at selv når medarbejdere lægger mærke til den, betragter de den ofte ikke som vigtig nok til at rapportere.

En anden grund er, at når risikoen bliver normaliseret, holder medarbejderne op med at opfatte den som en risiko overhovedet. De holder op med at forbinde den med organisationens EHS-politikker. Over tid bliver denne måde at arbejde på givet videre fra mere erfarne medarbejdere til nye medarbejdere, som sjældent har erfaringen, positionen eller autoriteten til at stille spørgsmål ved den.

Gappet mellem procedure og praksis

En del af problematikken er, at der ofte er et gap mellem procedure – eller intention – og praksis. Kan det gap lukkes helt? Måske. Det er vi i hvert fald nødt til at tro på. En dag uden hændelser betyder ikke, at i morgen ser ens ud (Superman-komplekset), men den mest fornuftige tilgang til langsigtet succes med sikkerhed er dog at tro på, at vi kan have så mange dage som muligt uden hændelser, hvis vi følger procedurerne.

Men det kræver, at procedurerne bliver efterset, fulgt op på, evalueret og justeret, hvis de ikke længere virker eller giver mening. Nogle gange er det bedre at spørge hvorfor proceduren ikke længere er mulig at følge, frem for blot at spørge, hvorfor den ikke blev fulgt.

Det er ikke ualmindeligt, at arbejdets karakter ændrer sig, mens standardproceduren ikke gør. Når det sker, vil medarbejdere let begynde at behandle sikkerhed som en afkrydsningsøvelse – ikke af ligegyldighed, men fordi sikkerhedsproceduren ikke længere afspejler virkeligheden.

Hvorfor dit dashboard ikke afslører safety drifts

Det er altid en fordel at have data og dashboards, ogå på arbejdsmiljøområdet. Men… udfordringen ved at stole på dashboards og tage alt for gode varer er, at dashboardet ikke kan give indsigt i information, det aldrig har modtaget. Vi siger tit, at nærved-hændelser er guld. De fungerer som stærke advarselsflag om hændelser og ulykker, der kunne være sket og kan ske i fremtiden, men endnu ikke er sket (husk hullerne i osten). Men i sidste ende virker dashboards kun optimalt, hvis du får 100% af hændelserne, nærved-hændelserne, tilfælde af manglende overholdelse og sikkerhedsobservationer fra arbejdspladsen ind i systemet. Og derfor er de ikke nødvendigvis nok til at opdage og forebtýgge safety drifts.

Sådan opdager du et safety drift, før det bliver til en hændelse

Der er to dele i at forebygge safety drifts. For det første skal du have alle sikkerhedsdata ind i jeres system (for du ved ikke, hvad du ikke ved). For det andet skal du implementere korrigerende handlinger for faktisk at forhindre, at sikkerheden afviger i fremtiden. Selvom det selvfølgelig er lettere sagt end gjort, er det denne type proaktivitet, din arbejdsplads bør stræbe efter, hvis I vil have en så stærk sikkerhedskultur som muligt.

Gør nærved-hændelser nemme (og trygge) at rapportere

Nærved-hændelser er guld. Enhver organisation bør ønske at indsamle så mange af disse data som muligt i deres EHS-system. Det er forskellen på at forebygge hændelser, før de sker, og blot at reagere på konsekvenserne, når de er sket.

For at gøre nærved-hændelser så nemme som muligt at rapportere, skal rapporteringsprocessen være friktionsfri, transparent og risikofri. Med andre ord: Medarbejderen skal opleve rapportering som nem og intuitiv. De skal også kunne se, hvad der sker som følge af deres rapportering. Hvis de ikke får hurtig feedback eller en fornemmelse af næste skridt fra organisationen, har de mindre incitament til at rapportere næste gang.

Til sidst opfatter medarbejdere ofte rapportering som en negativ handling – en, de frygter at blive straffet for, direkte eller indirekte. Ledelsen skal adressere den frygt ofte og tydeligt.

Brug indikatorer som et tidligt varslingssystem

Vi har sagt det før: Ting går galt, fordi ting er galt.

Det betyder, at du sandsynligvis allerede har masser af indikatorer i din organisation. Arbejdet ligger i at få dem frem i lyset og handle på dem.

At rykke jeres sikkerhedskultur fra reaktiv til proaktiv, hvor hver afdeling er på forkant med potentielle risici, før de materialiserer sig, kræver at I holder fokus på indikatorer, der hjælper med at markere blinde vinkler og tidlige tegn på safety drifts. Selvom EHS-arbejdet aldrig bliver færdigt, er det dét, der holder organisationer på forkant med hændelser i stedet for at reagere på dem bagefter.

Se en kort demovideo af vores EHS-software

Tænk, hvis du kunne udføre og administrere inspicsioner og interne audites, og hvis du kunne vurdere og håndtere risici gennem intuitivt og digitalt system, der forbinder alle involverede medarbejdere. Vidste du, at virksomheder med digitale sikkerhedssystemer rapporterer tredive procent færre hændelser? Forældre systemer gør sikkerhedstyring mere besværlige, end den behøver at være. Eco Onlines softwarepakke til arbejdsmiljø og sikkerhed forenkler hver del af jeres arbejdsmiljøarbejde. Vi hjælper jer med at forblive compliant og proaktive I arbejdsmiljøindsatserne. Du kan udføre ubesværet sikkerhedsrunderinger og audit med mulighed for at foretage og tildele ansvar for korrigerende handlinger. Du kan også bruge AI til at oprette dokumenter på få sekunder. Med vores QR koder kan frontlinjearbejdere rapportere fare og udføre sikkerhedsrunderinger uden besvær. I kan vedhæfte billeder, tildele handlinger og spore fremskridt. Og med vores dynamiske værktøj til risikostyring kan I oprette, dele og redigere risikovurderinger efter behov. Det hjælper jer med at holde overblik og sikre compliance compliance både I forhold til medarbejdere og eksterne entreprenører. Intet sikkerhedsprogram er komplet uden sikkerhedstræning. Frontinjearbejdere kan nemt holde sig ajour med instruktion og træning fra deres mobile enheder. Det reducerer administrationstiden, så du kan dedikere mere af din tid til at skabe et sikkert arbejdsmiljø. Træf velinformerede beslutninger med data og analyser ved hånden. Overvågning KPI’er, spor effekten af korrigerede handlinger og demonstrerer en proaktiv sikkerhedstyring. Uanset om du er I marken eller ved dit skrivebord, styrker Eco-onlines IOS software hele dit team. Book en demo og se, hvordan Eco-onlines IOS kan understøtte jeres arbejdsmiljøarbejde.

Book et møde

Book et møde og hør, hvordan vores løsning kan afhjælpe safety drifts på din arbejdsplads.

Book et møde