En arbetare går genom en byggarbetsplats och kliver över förlängningssladdar och plankor från en byggnadsställning som byggs upp i närheten. Han rundar ett hörn och krockar nästan med en arbetskamrat. När han kliver åt sidan för att undvika kollisionen spiller han hett kaffe över hela sin overall. Det här gör att han omedvetet tar ett steg bakåt och stöter emot en lagerhylla där det ligger en hammare placerad längst ut på en hyllkant. Hammaren faller till marken med en duns.
Många händelser i våra liv inträffar helt utan varningstecken. Men när vi ser sådana måste vi vara uppmärksamma på dem. En struktur för interna HMS-observationer och utredningar har avgörande betydelse för arbetet att minska olycksfrekvensen på arbetsplatsen. Att kunna förutse och undvika incidenter och förebygga genom riskbedömningar kostar mycket mindre än att reagera på dem.
Vad är tillbudsrapportering?
Arbetaren i det inledande hypotetiska scenariot upplevde en serie tillbudssituationer. Ett tillbud definieras enligt arbetsmiljöverket som en händelse som hade kunnat leda till en personskada, sjukdom eller egendomsskada, men som av någon anledning slutade väl. Ofta handlar det bara om timing eller ren tur.
Här reder vi ut begreppen kring incidenter, tillbud, osäkra förhållanden och osäkra handlingar. Vi förklarar också när man ska rapportera tillbud och hur stor betydelse tillbudsrapporter har för ett företags säkerhetskultur för att ge goda insikter i potentiella problemområden i verksamheten.
Ett ämne fullt av gråzoner. Eller?
När de teoretiska definitionerna ska appliceras på verkliga situationer är de säkerhetsansvariga inte alltid överens om gråzonerna. Vanliga frågor på en HMS-avdelnings veckomöte skulle kunna vara:
- Är en klinkerplatta som skadats av ett fallande föremål ett tillbud eller en egendomsskada?
- Men ingen var ju där när det hände. Är det verkligen ett tillbud då?
- Vi har fått en hel radda tillbudsrapporter, måste vi verkligen utreda allihop?
- Ingen har använt den där trappstegen med det lösa steget ännu. Varför klassificerar vi det som ett tillbud?
- Ska jag betrakta personer som går under en tung last som ett tillbud?
- En maskin har börjat larma med följden att det är extremt hög bullernivå i ett område av lokalen där många vistas - vad klassificieras detta som?
Många av de här frågorna kommer upp för att företagen inte alltid känner till hur incidenter ska klassificeras. För att undvika alla missförstånd: ett tillbud är en incident som redan har hänt. Diskussioner som de ovan tenderar att bli alltmer intensiva om andra aspekter är inblandade. Det gäller i synnerhet tillbudskvoter, nyckeltal och mest av allt – åtgärdsprogram som uppmuntrar till rapportering av tillbud.
Problem vid tillbudsrapporter
En del organisationer uppmuntrar rutiner för tillbudsrapportering eller använder en generell kvot för sådana rapporter. Syftet kan vara gott och sådana åtgärder kan i viss utsträckning skapa en god rapporteringskultur, men slutresultatet uppfyller sällan förväntningarna. Chefer och HMS-personal i organisationer där sådana program har implementerats känner väl igen följande, vanliga problem:
Majoriteten av tillbudsrapporterna handlar egentligen inte om tillbud, eftersom de anställda har fått kategorierna helt om bakfoten. Men åtgärdsprogrammet sporrar dem att rapportera allt möjligt som tillbud. Det här leder bland annat till följande:
- Samma tillbudsrapporter lämnas in gång på gång
- En del lämnar in påhittade tillbudsrapporter
- Tillbudsrapporterna kommer in först när avdelningschefen börjat propsa på det. Då kommer några stycken, men sedan återgår allt till det vanliga igen.
Sådana här problem i tenderar dessvärre att vara avsevärt vanligare och allvarligare än vad de flesta på företaget föreställer sig. För att få bästa möjliga data om framtida olyckor är det viktigt att man förstår skillnaden mellan incidenter, tillbud, osäkra förhållanden och osäkra handlingar. Följande illustration sätter de olika definitionerna i ett sammanhang på ett mycket bra sätt:
Vad kan du göra för att förbättra er tillbudsrapportering?
1. Fundera på att kalla osäkra förhållanden för ”HMS-observationer”
Du kanske vill ha ett enklare verktyg där de anställda kan rapportera osäkra förhållanden, osäkra handlingar och tillbud på ett och samma ställe? Skapa en mall eller blankett för tillbudsrapportering online? Genom att uppmuntra dem att fokusera på HMS-observationer kan du mycket väl styra dem till handling och på så sätt minska antalet tillbud. Ett exempel är att förebygga tillbud är genom skyddsronder.
Genom att använda termen ”HMS-observationer” låser sig de anställda inte vid ett specifikt begrepp utan istället en mer övergripande kategori av händelser och kan beskriva vad de har sett. Erfarenheten har visat att det i de flesta fall handlar om osäkra förhållanden, följt av osäkra handlingar varefter ett tillbud undviks på grund av observationen.
2. Skapa incitament att göra en HMS-observation innan ett tillbud inträffar
Incitament fungerar bäst som belöning för ett beteende, inte för ett resultat. För att eliminera problemen som uppstår med rapporter som är knutna till kvoter eller åtgärdsprogram kan du istället belöna beteenden som leder till att anställda gör HMS-observationer. Då behöver de inte känna sig förpliktigade att aktivt leta upp tillbud och kan i stället använda processen för att exempelvis identifiera osäkra förhållanden på arbetsplatsen. Ett mer aktivt förhållningssätt än att vänta på att en farlig situation ska uppstå.
3. Utbilda alla inom företaget om de olika rapporteringskategorierna
Arbetstagarna måste förstå skillnaden mellan olyckor, tillbud, osäkra handlingar och osäkra förhållanden så tidigt som möjligt efter att de anställts. Då får företaget mycket bättre information om riskfyllda arbeten eller områden på arbetsplatsen.
Att förklara de olika kategorierna är en av de viktigaste punkterna i introduktionsutbildningen och i all allmän utbildning inom hälsa och säkerhet på alla företag. Alla medarbetare, hela vägen från ungdomar till företagets VD, ska delta i sådan utbildning.
4. Utbilda din HMS-avdelning så att de kan agera på rätt information
I allmänhet delar HMS-avdelningarna i tillbuden så här:
Tillbud med hög potential – en grupp av situationer som skulle ha kunnat resultera i allvarliga person-, miljö- eller egendomsskador och ofta utreds på samma sätt som en verklig olycka.
Tillbud med låg potential – vanligtvis incidenter som inte är alltför allvarliga och där det i allmänhet endast krävs större medvetenhet för att förhindra att de upprepas.
På frågan om alla tillbud ska utredas finns inget entydigt svar. Ett sådant beslut baseras på kunskap, kännedom om företagskulturen, om riskerna på arbetsplatsen och hur kritisk händelsen är. HMS-avdelningarna är experter på området och bäst lämpade att fatta detta beslut. De måste utveckla rätt procedurer för att avgöra tillbudets potential, använda rätt teknik för incidentanalys och kunna förhindra att problemet uppstår igen genom en rad rekommendationer och åtgärder.
5. Utveckla system för insamling och analys av data
I större organisationer inkommer sannolikt hundratals rapporter varje månad. EHS-avdelningarna har vanligtvis uppgiften att granska dem för att avgöra vilka händelser som är allvarliga. I många företag uppstår påfrestningar på HR-avdelningarna om de inte får rätt stöd i form av väl fungerande IT-system. Att digitalt kunna koppla insamling och analys med direkta åtgärder är viktigt för att snabbare exempelvis minska sjukfrånvaron på en viss avdelning.
En del organisationer utvecklar databaser dit rapporter kan överföras elektroniskt via ett gemensamt nätverk. Sådana system möjliggör också bättre analys och uppföljning av åtgärder på basis av resultaten. Resultat som ger insikt i hur man ska arbeta med olika arbetsmiljöfrågor och även hur man ska arbeta preventivt genom riskbedömningar av arbetsmiljön.
6. Koppla HMS-observationer till arbetstagarnas prestationer
Ett sätt att stärka rapporteringskulturen inom hela företaget kan vara att sätta upp mål för antalet observationer som arbetstagarna måste göra varje månad. Målet kan även granskas av linjechefen varje hel- eller halvår och vara en faktor när arbetstagaren får feedback. Detta kan vara ett bra sätt att understryka hälso- och säkerhetsfrågornas vikt inom en organisation och visa att ledningen tar sådana frågor på allvar.
Rapportering och utredning av allvarliga tillbud har avgörande betydelse för förebyggandet av personskador. Tillbud ger oss möjlighet att lära oss mer utan kostnad, eftersom de uppmärksammar potentiella problem utan att resultera i personskador eller förluster. Osäkra handlingar och osäkra förhållanden som leder till olyckor har ännu större betydelse för säkra arbetsmetoder och det måste finnas system som fångar upp dem.
Involvera alla i hantering och implementering av arbetsmiljöåtgärder
Om ditt nuvarande säkerhetsprogram inte omfattar ett obligatoriskt krav på rapportering av tillbud eller osäkra förhållanden är det hög tid att införa det. Riskbedömning av arbetsmiljön omfattar alla på företag. Alla rapporteringsmekanismer bör även omfatta osäkra förhållanden med en tydlig definition för att säkerställa att korrekt information alltid samlas in. Detta engagemang för ständig förbättring visar alla anställda att säkerheten tas på allvar.
Genom att arbeta systematiskt med sitt HMS-arbete kan man även lägga grunden för en arbetsmiljöcertifiering.
